Il metodo Ponseti

Contents :

Principi della metodica
Durata e calendario della fase di riduzione (gessi)
Realizzazione del primo gesso
Sorveglianza del gesso a domicilio
Secondo gesso
Terzo gesso
Quarto gesso
Quinto gesso
Sesto gesso
Settimo gesso
Posizionamento dei sandali americani e del tutore
Sorveglianza e fisioterapia

Risultati
Il ruolo della chirurgia

 

 

Principi della metodica di Ponseti:

La correzione delle deformità del piede torto si basa sulla realizzazione di gessi, che seguono una procedura molto precisa.
Tali gessi vengono detti femoro-podalici, perché si estendono dalla radice della coscia alle dita del piede.
Essi vengono realizzati in gesso di Parigi (e non in materiale sintetico), facile da modellare.
Essi vengono realizzati quando il piccolo è il più calmo possibile: l’ideale è di approfittare del momento della poppata (col biberon o al seno).
E’ necessaria la presenza di 2 persone abituate a questa tecnica: 1 persona per mantenere il piede in buona posizione, 1 persona per confezionare il gesso.
Ciascun gesso viene mantenuto per 1 settimana (esclusi gli ultimi 2 gessi, che vengono mantenuti per 10 giorni)
Per tutta la durata dei gessi, non è possibile fare il bagno ai bimbi
Prima e dopo di ogni gesso, il piede torto viene valutato utilizzando la classificazione di Diméglio, e riceve un punteggio da 1 a 20.
Il punteggio di 20 corrisponde a un piede torto molto severo e molto rigido.
Il punteggio di 1 corrisponde a un piede torto molto lieve e molto morbido.
Tale punteggio consente di seguire l’evoluzione del piede torto settimana dopo settimana.

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Durata e calendario della fase di riduzione (gessi) :

   
Età
Realizzazione e durata del gesso
1° gesso
1 giorno
Realizzato ambulatorialmente, idealmente il primo giorno di vita.
Durata = 1 settimana

2° gesso
1 settimana
Realizzato ambulatorialmente.
Durata = 1 settimana

3° gesso
2 settimane
Realizzato ambulatorialmente.
Durata = 1 settimana

4° gesso
3 settimane
Realizzato ambulatorialmente.
Durata = 1 settimana
5° gesso
1 mese
Realizzato ambulatorialmente.
Durata = 1 settimana
6° gesso
5 settimane

Sezione percutanea (attraverso la pelle) del tendine d'Achille.
Realizzata in sala operatoria in anestesia generale
Durata = 10 giorni

7° gesso
1 mese e mezzo

Presa delle misure per la fabbricazione dei sandali americani.
Realizzata ambulatorialmente.
Durata = 10 giorni

   
2 mesi
Posizionamento dei sandali americani e del tutore di Denis-Browne (tutore UNI-BAR)

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Realizzazione del 1° gesso:

L'operatore mantiene il piede in buona posizione e impedisce al piccolo di muoversi
L'aiuto gira (senza stringere) una fascia di cotone, a partire dalle dita del piede fino alla radice della coscia
Il cotone risale abbondantemente in alto alla radice della coscia per proteggere la pelle.
Il piccolo è mantenuto tranquillo dalla poppata del biberon

La fascia di gesso di Parigi viene inzuppata nell'acqua, e quindi viene girata, a partire dalle dita del piede fino al ginocchio

Il gesso viene lisciato più volte mentre viene applicato

L'operatore fa acquisire al piede la posizione di correzione tipica del 1° gesso, che dà una falsa impressione di esagerazione della deformazione
Immagine di piede sinistro con inizio di correzione con il 1° gesso secondo Ponseti: la correzione non forza il piede verso l'esterno, ma prepara il piede per i gessi successivi.

Il piede destro non è ancora ingessato.


Quando la prima parte del gesso si è indurita, si termina il gesso comprendendo il ginocchio e poi la coscia
1° gesso secondo Ponseti alla fine della realizzazione.
Le dita vengono liberate con le forbici per consentirne la sorveglianza.

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Sorveglianza del gesso a domicilio:

Il gesso di Parigi usato per il confezionamento dei gessi secondo Ponseti necessita di un tempo di asciugamento (per evaporazione dell'acqua) di circa 48 ore. Durante le prime 24 ore, occorre evitare di «vestire» il gesso (calzini, pigiama) per consentirgli di asciugare. E' normale che le dita del piede siano un pò più fredde durante questa fase di asciugamento.
E' inutile asciugare il gesso con l'asciugacapelli.
Invece, le prime due notti, occorre posizionare una piccolo cuscino (o un peluche) sotto il gesso per mantenere il piede un pò più in alto, e consentire così alla circolazione sanguigna di adattarsi alla presenza del gesso.
Il gesso è ben tollerato quando:
il piccolo non piange
le dita sono ben rosee (possono essere leggermente violette)
le dita si ricolorano facilmente (le dita diventano bianche quando vi si applica una pressione, ma ritornano velocemente rosee non appena si rilascia tale pressione)

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Secondo gesso:
Una settimana dopo, si rimuove il primo gesso con la sega da gessi, con molta attenzione.
Viene realizzato immediatamente il secondo gesso. Questo secondo gesso, come tutti gli altri, risale fino alla coscia

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Terzo gesso:
Il terzo gesso posiziona la pianta del piede in direzione del suolo, e conferisce al piede un aspetto più « normale »

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Quarto gesso:
La pianta del piede è ben orientata. Si comincia a ruotare il piede verso l'esterno.

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Quinto gesso:
Il quinto gesso continua il movimento di rotazione del piede verso l'esterno.

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Sesto gesso:

ATTENZIONE
il sesto gesso viene realizzato in anestesia generale (salvo i casi di contro-indicazione)

Il 5° gesso viene rimosso in sala operatoria.
Il tendine d'Achille viene sezionato completamente (tenotomia) con la punta del bisturi attraverso un'incisione di 3 mm, che non lascia alcuna cicatrice.

E' disponibile un video di tenotomia alla pagina Immagini.

Alla fine dell'intervento, viene confezionato il 6° gesso.
Tale gesso viene mantenuto per 10 giorni.

Operating view of tenotomy

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Settimo gesso:
Il settimo gesso mantiene complessivamente il piede nella stessa posizione del precedente.

   
Calchi dei primi 5 gessi.
Si osserva da sinistra verso destra la progressione della correzione.

Moulding of the first 5 plasters

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Posizionamento dei sandali americani e del tutore:
Dopo l'ultimo gesso (settimo o ottavo), si posizionano i sandali americani ed il tutore di Denis-Browne.
Il tutore viene regolato dal chirurgo in modo da mantenere il piede torto fortemente ruotato verso l'esterno (60°).

Américan sandal
American sandal and the splint of Denis-Browne
Système d'attache de la sandale sur l'attelle


I sandali americani ed il tutore di Denis-Browne vengono mantenuti giorno e notte per 6 mesi (con 1 ora di libertà al mattino e al pomeriggio).
A partire dai 6 mesi, questa libertà viene aumentata fino a 2 ore di mattina e di pomeriggio.
Il tutore è generalmente ben tollerato di notte, a condizione che il suo posizionamento diventi una sorta di “rituale per addormentarsi”.

Quentin with his splint during the night Sleeping position
 
Quando il trattamento viene realizzato correttamente, si vede spesso comparire un solco cutaneo e di grasso al margine superiore delle calzature, legato alla ripartizione del grasso. Tale solco sparisce spontaneamente con la crescita.

Dopo l'acquisizione della deambulazione, tutore e calzature vegono indossati unicamente di notte.


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Sorveglianza e fisioterapia:

Dopo l'età della marcia, nella maggior parte dei casi si possono applicare calzature normali.
In caso di necessità, si possono utilizzare delle « calzature ortopediche terapeutiche ad utilizzo prolungato » (CH.U.P., chaussures thérapeutiques à usage prolongé), per mantenere la parte anteriore del piede in posizione di correzione.

Il ruolo della fisioterapia nella metodica di Ponseti è molto limitato: la fisioterapia è soprattutto indicata per mobilizzare il calcagno (osso del tallone) verso il basso, quando questo resta posizionato troppo in alto.
Il rischio di vedere ricomparire le deformazioni (recidiva) è elevato in caso di abbandono dell'uso dei sandali e del tutore (nei 2/4 mesi che seguono).

Dopo il posizionamento del tutore e dei sandali americani, viene effettuato un appuntamento di controllo a 1 mese di distanza. In seguito, i controlli clinici vengono realizzati ogni 3 mesi fino all'età della marcia.
Dopo l'acquisizione di una deambulazione autonoma, viene realizzato un esame radiografico preciso.
Quindi, la cadenza della sorveglianza è di un controllo ogni 4 mesi.
Dopo la sospensione del tutore (verso l'età di 3 o 4 anni), la cadenza di sorveglianza è di 2 controlli all'anno.
Dopo l'età di 6 anni, la cadenza è di 1 controllo all'anno, fino alla fine della crescita dei piedi.

La recidiva della deformità non conduce automaticamente a un intervento chirurgico, ma può essere trattata con un altro ciclo di gessi correttivi.

 

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Risultati:


Piede torto sinistro trattato col metodo Ponseti


Alla nascita
All'età di 4 anni
Left club-foot at birth
Result at the 4 years age
Left club-foot at birth

Result at the 4 years age
Left club-foot at birth
Result at the 4 years age


Uno studio recente pubblicato sul Journal of Pediatric Orthopaedics (Vol.22, N°4, 2002) realizzato a Baltimora, ha paragonato l'evoluzione di 34 piedi torti trattati col metodo Ponseti e 34 altri piedi torti trattati con un'altra tecnica di gessi correttivi: 1 solo piede torto (ossia il 3%) trattato secondo la tecnica di Ponseti ha necessitato di intervento chirurgico, laddove 32 piedi torti (ossia il 97%) trattati con l'altra metodica hanno dovuto essere operati.
Inoltre bisogna segnalare che il solo piede torto trattato con gessi di Ponseti e operato, corrisponde ad un caso in cui la famiglia non aveva seguito correttamente il trattamento, ed aveva abbandonato il tutore di Denis-Browne...

Malgrado tutto, un piede torto non diventa MAI un piede del tutto normale (agli occhi dei chirurghi), ma può averne l'aspetto (agli occhi dei genitori), e consentire una vita normale.



Anche nel caso di risultato eccellente, il piede mantiene sempre certi difetti più o meno visibili.



Difetti quasi costanti dopo trattamento

Eccesso di pelle sulla superficie esterna del piede
L'amiotrofia del polpaccio è sempre visibile, ed è più visibile se è colpito un solo lato
La differenza di numero tra i due piedi è quasi costante nelle forme unilaterali di piede torto
La differenza di lunghezza dell'arto affetto da piede torto resta spesso lieve

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Il ruolo della chirurgia :
La chirurgia non deve essere considerata come l'ultima delle soluzioni, quando tutto ha fallito. Essa interviene come una « chirurgia di perfezionamento del risultato» quando il trattamento con gessi, così come la deambulazione, non permettono più di migliorare il piede.
Possono essere proposte numerose tecniche operatorie, in funzione dell'aspetto del piede (all'esame clinico e radiografico)

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